Sante - Demande d'indemnisation au FIVA

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<table border=0 cellspacing=0 cellpadding=0 style='border-collapse:collapse;
 mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt'>
 <tr>
 <td width=307 valign=top style='width:230.3pt;padding:5.65pt 5.4pt 5.65pt 5.4pt'>
 Nom <o:p></o:p>
 Date et lieu de naissance<o:p></o:p>
 Adresse<o:p></o:p>
 Code postal, ville<o:p></o:p>
 Numéro de Sécurité sociale<o:p></o:p>
 </td>
 <td width=307 valign=top style='width:230.3pt;padding:5.65pt 5.4pt 5.65pt 5.4pt'>
 <o:p></o:p>
 </td>
 </tr>
 <tr>
 <td width=307 valign=top style='width:230.3pt;padding:5.65pt 5.4pt 5.65pt 5.4pt'>
 <o:p></o:p>
 </td>
 <td width=307 valign=top style='width:230.3pt;padding:5.65pt 5.4pt 1.0cm 5.4pt'>
 FIVA <o:p></o:p>
 </td>
 </tr>
 <tr>
 <td width=307 valign=top style='width:230.3pt;padding:5.65pt 5.4pt 5.65pt 5.4pt'>
 <o:p></o:p>
 </td>
 <td width=307 valign=top style='width:230.3pt;padding:5.65pt 5.4pt 1.0cm 5.4pt'>
 Ville, date <o:p></o:p>
 </td>
 </tr>
 <tr style='height:405.9pt'>
 <td width=614 colspan=2 valign=top style='width:460.6pt;padding:2.0cm 5.4pt 5.65pt 5.4pt;
 height:405.9pt'>
 Monsieur, <o:p></o:p>
 Je suis atteint dune maladie provoquée par
 lamiante, et je souhaite déposer une demande dindemnisation devant le Fonds
 dindemnisation des victimes de lamiante. <o:p></o:p>
 Je vous serais reconnaissant à cet effet de
 madresser le formulaire de demande dindemnisation. <o:p></o:p>
 En vous remerciant davance, je vous prie de croire,
 Monsieur, à ma considération distinguée. <o:p></o:p>
 Signature<o:p></o:p>
 </td>
 </tr>
</table>

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